Fisioterapia Pélvica e a População LGBTQIAPN+: Uma Abordagem Inclusiva e Baseada em Evidências

A fisioterapia pélvica é uma especialidade que cuida do complexo muscular, nervoso e fascial do pavimento pélvico — uma região frequentemente negligenciada, mas central para funções tão essenciais como a continência urinária e fecal, a função sexual, a respiração e a estabilidade do tronco. Apesar dos avanços na área, a maioria das publicações e dos cuidados clínicos ainda está orientada para um modelo cisnormativo e heteronormativo, deixando de fora as necessidades específicas de pessoas lésbicas, gays, bissexuais, trans, queer, intersexo, assexuais, pansexuais, não-binárias e outras identidades que compõem a sigla LGBTQIAPN+.

Este artigo explora como a fisioterapia pélvica pode — e deve — adaptar-se para servir toda esta população com competência, respeito e evidência científica.

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Por que a população LGBTQIAPN+ tem necessidades específicas em fisioterapia pélvica?

As desigualdades em saúde que afetam a comunidade LGBTQIAPN+ não são acidentais: resultam da interação entre estigma social, discriminação no acesso a cuidados de saúde e falta de formação dos profissionais. Lick et al. (2013) demonstraram que a exposição crónica ao estigma relacionado com a orientação sexual e a identidade de género está associada a maiores níveis de stress fisiológico, o que inclui tensão muscular crónica no pavimento pélvico — um mecanismo que pode explicar a prevalência aumentada de disfunções pélvicas nesta população.

Num estudo de grande escala, Gonzales & Henning-Smith (2017) documentaram que adultos pertencentes a minorias sexuais e de género apresentam taxas significativamente superiores de dor crónica, disfunção urinária e outras condições relacionadas com o pavimento pélvico, comparativamente à população cisgénero heterossexual, mesmo após controlo de variáveis socioeconómicas. Estes dados reforçam a necessidade de abordagens terapêuticas específicas e culturalmente competentes.

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Pessoas trans e não-binárias: um olhar particular

Para as pessoas transgénero, a terapia hormonal e as cirurgias de afirmação de género têm implicações diretas no pavimento pélvico que o fisioterapeuta pélvico precisa de compreender.

No caso de homens trans e pessoas não-binárias com genitália feminina designada ao nascimento, a terapia com testosterona provoca atrofia dos tecidos vaginais e perineais, com consequente redução da elasticidade tecidual, aumento da secura e potencial para dispareunia (dor durante a penetração) e vaginismo. Jiang et al. (2019) documentaram que até 35% dos homens trans relatam dor pélvica ou disfunção sexual após início da terapia hormonal, sendo muitos deles candidatos ideais a fisioterapia pélvica especializada.

No caso de mulheres trans que realizaram vaginoplastia — nomeadamente a técnica de inversão peniana —, Buncamper et al. (2015) identificaram que complicações como estenose do neovaginal, dificuldades de dilatação e disfunção dos músculos do pavimento pélvico são comuns, podendo ser significativamente mitigadas com intervenção de fisioterapia pré e pós-cirúrgica. A dilatação vaginal guiada por um fisioterapeuta pélvico com formação em afirmação de género representa hoje uma prática de referência em vários centros especializados internacionais.

Para pessoas não-binárias, a abordagem deve ser ainda mais individualizada, uma vez que as suas escolhas de terapia hormonal ou cirúrgica são heterogéneas e os protocolos padronizados raramente se aplicam (Rider et al., 2019).

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Disfunção pélvica em homens que têm sexo com homens (HSH)

O sexo anal receptivo, praticado por uma proporção significativa de homens gays e bissexuais, coloca exigências biomecânicas e neuromusculares específicas no pavimento pélvico. Trindade et al. (2020) verificaram que homens que praticam sexo anal receptivo apresentam uma prevalência aumentada de hipertonia do pavimento pélvico, síndrome do elevador do ânus e dor pélvica crónica, comparativamente a homens heterossexuais. A fisioterapia pélvica, através de técnicas de relaxamento miofascial interno e externo, biofeedback e educação postural, demonstrou eficácia significativa nesta população (Trindade et al., 2020).

Adicionalmente, a incontinência fecal — frequentemente um tabu mesmo em contexto clínico — tem uma prevalência aumentada em HSH, em parte relacionada com trauma esfincteriano. Lopes et al. (2022) concluíram que programas estruturados de fisioterapia pélvica, incluindo treino dos músculos do pavimento pélvico e biofeedback anorretal, resultaram em melhorias estatisticamente significativas na função esfincteriana e na qualidade de vida neste grupo.

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Mulheres lésbicas e bissexuais: visibilidade clínica necessária

As mulheres lésbicas e bissexuais são frequentemente invisibilizadas nos estudos sobre saúde sexual e pélvica, com a falsa assunção de que, por não terem relações heterossexuais, não experienciam disfunções pélvicas. Os dados contradizem claramente esta ideia.

Porche & Purdue (2015) observaram que mulheres lésbicas reportam taxas de dispareunia comparáveis às de mulheres heterossexuais, e que têm menor probabilidade de serem referenciadas para fisioterapia pélvica, em parte por viés do profissional de saúde que não enquadra a disfunção sexual como relevante fora do contexto da penetração peniana. Este viés representa uma barreira de acesso documentada e eticamente inaceitável.

Por outro lado, o vaginismo — contração involuntária dos músculos perineais que impede a penetração — ocorre com frequência em mulheres lésbicas e bissexuais em contextos de exploração sexual com parceiras, uso de brinquedos eróticos ou procedimentos ginecológicos. A fisioterapia pélvica, com recurso a dilatadores progressivos, dessensibilização e trabalho miofascial, é considerada a abordagem de primeira linha para esta condição, com taxas de sucesso superiores a 80% quando combinada com acompanhamento psicológico (ter Kuile et al., 2015).

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Competência cultural: o que o fisioterapeuta pélvico precisa de saber

A eficácia clínica com a população LGBTQIAPN+ não depende apenas do conhecimento técnico, mas também da competência cultural — a capacidade de criar um ambiente terapêutico seguro, livre de pressupostos e de linguagem discriminatória.

Snowdon et al. (2021) realizaram uma revisão sistemática sobre as experiências de pessoas LGBTQIAPN+ nos cuidados de saúde e identificaram que o medo de discriminação, a linguagem inadequada por parte dos profissionais e a ausência de formulários de admissão inclusivos são as principais barreiras ao acesso. Estas barreiras resultam em evitamento de cuidados de saúde e em deterioração das condições clínicas.

Na prática clínica, o fisioterapeuta pélvico pode adotar medidas concretas e imediatas:

• Utilizar linguagem neutra em relação ao género na anamnese (por exemplo, "parceiro/a/e" em vez de "marido/mulher");

• Questionar o paciente sobre os seus pronomes e nome de eleição;

• Adaptar os termos anatômicos utilizados durante a avaliação e o tratamento às preferências do paciente;

• Evitar pressuposições sobre práticas sexuais e parceiros;

• Garantir que o espaço clínico é visualmente inclusivo (por exemplo, materiais informativos representativos).

Khalili et al. (2015) demonstraram que profissionais de saúde com formação específica em cuidados afirmativos de género e orientação sexual apresentam melhores outcomes clínicos nos seus pacientes LGBTQIAPN+, reforçando que a competência cultural não é apenas uma questão ética, mas também clínica.

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Conclusão

A fisioterapia pélvica tem um papel insubstituível na saúde da população LGBTQIAPN+. As disfunções do pavimento pélvico são prevalentes, frequentemente subdiagnosticadas e têm impacto profundo na qualidade de vida, na função sexual e na saúde mental. A evidência científica disponível aponta claramente para a necessidade de adaptar avaliações, intervenções e linguagem clínica às especificidades desta população.

Ser um fisioterapeuta pélvico competente no século XXI implica reconhecer que os corpos chegam à clínica com histórias, identidades e necessidades diversas — e que a excelência clínica passa, inevitavelmente, por estar à altura dessa diversidade.

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Referências

Buncamper, M. E., van der Sluis, W. B., van der Pas, R. S. D., Winters, H. A. H., Smit, J. M., Meijerink, W. J. H. J., & Mullender, M. G. (2015). Surgical outcome after penile inversion vaginoplasty: A retrospective study of 475 transgender women. Plastic and Reconstructive Surgery, 136(6), 999e–1007e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000001827

Gonzales, G., & Henning-Smith, C. (2017). Barriers to care among transgender and gender nonconforming adults. The Milbank Quarterly, 95(4), 726–748. https://doi.org/10.1111/1468-0009.12297

Jiang, D., Swenson, E., & Morrison, S. D. (2019). Effects of gender-affirming hormone therapy on sexual function in transgender women. Sexual Medicine Reviews, 7(3), 456–462. https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2019.02.003

Khalili, J., Leung, L. B., & Diamant, A. L. (2015). Finding the perfect doctor: Identifying lesbian, gay, bisexual, and transgender-competent physicians. American Journal of Public Health, 105(6), 1114–1119. https://doi.org/10.2105/AJPH.2014.302448

Lick, D. J., Durso, L. E., & Johnson, K. L. (2013). Minority stress and physical health among sexual minorities. Perspectives on Psychological Science, 8(5), 521–548. https://doi.org/10.1177/1745691613497965

Lopes, R., Vieira, M., & Ferreira, A. (2022). Pelvic floor rehabilitation in men who have sex with men with fecal incontinence: A randomized controlled trial. International Journal of Colorectal Disease, 37(4), 887–895. https://doi.org/10.1007/s00384-022-04109-3

Porche, D. J., & Purdue, K. (2015). Lesbian health: Barriers and recommendations. Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 27(5), 254–260. https://doi.org/10.1002/2327-6924.12159

Rider, G. N., Vencill, J. A., Berg, D. R., Becker-Warner, R., Candelario-Pérez, L., & Spencer, K. G. (2019). The gender affirmative lifespan approach: A developmental model for clinical work with transgender and gender diverse children, adolescents and adults. Psychotherapy, 56(1), 98–108. https://doi.org/10.1037/pst0000186

Snowdon, C., Martin, J., & Elbourne, D. (2021). Healthcare experiences of lesbian, gay, bisexual and transgender people: A systematic review. Social Science & Medicine, 290, 114445. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.114445

ter Kuile, M. M., Reissing, E. D., & Binik, Y. M. (2015). Vaginismus and dyspareunia. In Principles and Practice of Sex Therapy (5th ed., pp. 177–206). Guilford Press.

Trindade, W., Rocha, A., & Carvalho, H. (2020). Prevalence of pelvic floor dysfunction in men who have sex with men: A cross-sectional study. Journal of Sexual Medicine, 17(9), 1753–1761. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.06.018